乳がん治療と乳房再建

乳がん治療と乳房再建

がんのしくみ

がんは細胞のなかにある遺伝子(DNA)が傷つくことによっておこる病気です。 正常な細胞は分裂によって新旧が入れ替わり、古くなったものは自然に消滅しますが、がん細胞は必要がないのに細胞分裂を繰り返して増殖を続けるのです。
がん細胞が増殖すると、発生した臓器やその周囲の組織に障害を与え、さらに血液やリンパ液の流れに乗って離れた臓器にも転移します。

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乳がんの発生と進行

乳がんは、乳房の中にある乳腺に発生するがんです。女性の病気と思われている方が多いですが、男性にも乳腺はあり、稀ですが男性乳がんも発生します。
がんは乳腺の中の乳管という部分にできやすく、この乳管の中にとどまっている「非浸潤がん」の段階では他の臓器への転移はなく、この段階でがんの部分を完全に切除してしまえば完治します。
ただし乳管を破って周りの脂肪組織などに広がった状態は「浸潤がん」という段階で、しこりをつくったり、離れた臓器へ転移する可能性があります。
進行度としては非浸潤がんの方が早期ですが、浸潤がんでも早期に治療を行えば治る確率は十分に高いのです。

乳がんの進行は5段階のステージ(病期)によって下表の通り分類されます。

ステージ0 非浸潤がん
ステージⅠ   しこり2cm以下 リンパ節への転移なし
ステージⅡ A しこり2cm以下 腋窩リンパ節への転移あり
しこり2.1~5.0cm リンパ節への転移なし
B しこり2.1~5.0cm 腋窩リンパ節への転移あり
しこり5.1cm以上 リンパ節への転移なし
ステージⅢ A しこり5.1cm以上 腋窩リンパ節への転移あり
しこりの大小は問わず 腋窩リンパ節への転移があり、
周辺組織に固着、もしくは
胸骨内側リンパ節へ転移あり
B しこりの大小は問わず リンパ節転移の有無に関わらず、
しこりが胸壁に固着していたり、
皮膚に浸潤している
C しこりの大小は問わず 腋窩リンパ節、胸骨内側リンパ節
両方への転移あり、もしくは
鎖骨上下リンパ節への転移あり
ステージⅣ しこりの大小は問わず 他臓器への遠隔転移あり

※ステージⅠ~ステージⅣまでは浸潤がん

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乳がんの疫学

乳がんは、現在では日本で16人に1人がかかるといわれています。
アメリカではその倍の8人に1人といわれていて、非常に多くの患者が乳がんの治療を受けています。そのため乳がんの治療に関する研究結果も多く出ていて、基本的な治療法はほぼ確立しているといえます。
ですから、検査→手術、その他の薬物療法、放射線療法などの流れは比較的スムースに決まるでしょう。

乳がんは40-50歳代にもっとも多く発症します。
ただし、最近では30歳代の発症も増えてきていて、若いから安心、とは言えません。遺伝性の乳がんでは20歳代で発症することもあるのです。
また、高齢での発症ももちろんあります。

進行度がステージⅡまでの乳がんは、早期治療を行ったの場合の、5年生存率が90%以上と、高い治癒率が期待できる疾患です。
どの病気にも共通して言えることですが、早期発見・早期治療がとても大切になってきます。 そのためには定期検診が重要なのですが、日本での乳がん検診の受診率は20%台と低いのが現状です。欧米並みに検診率が上がれば、乳がんの治癒率はもっと上がるかもしれませんね。

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乳がんの診断

自己検診でしこりを触れた、乳がん検診で異常を指摘されたという場合は、続いて詳しい検査を行って乳がんかどうかの診断をしていきます。

まずは専門家による視触診と、超音波エコー検査マンモグラフィー検査が基本です。エコー検査では乳腺の中に腫瘤(しこり)がないか、あればその形や大きさ、周囲との関係をしらべ調べられます。
また脇の下のリンパが腫れていないかどうかもチェックします。マンモグラフィーは乳腺の構造の変化や石灰化の有無を調べます。
この2つの検査はそれぞれ得意分野が異なるので、エコーでは写るけれどもマンモグラフィーでは何も異常がない場合もありますし、その逆の乳がんもあります。確実な診断のためには両方の検査をすることが必要です。

これらの検査によって乳がんが疑わしい病変が見つかったら、確定診断のために生検を行います。病変部の組織を一部取ってきて、顕微鏡でがん細胞を確認するのです。
乳がんと診断できたら、続いてMRIやCT、腹部エコーなどで乳がんの広がりや転移の有無を調べます。
すべての検査結果を総合判断して乳がんのステージ(病期)分類が決まります。そこからその後の治療方針が決まってきます。

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乳がん治療の3本柱

乳がんの治療は手術、放射線療法、薬物治療の3つに大別されます。

①手術

手術は乳がんを含めた乳腺を切除する方法で、切除範囲によって乳房温存術乳房切除術(いわゆる全摘術)に分けられます。
乳房温存術は、乳房全体ではなく、乳がんを含めた乳腺の一部を切除する術式で、がんの大きさが3cm以下で周囲に広がっていない早期の乳がんに対して行われる治療です。
乳房温存術後に残存乳腺に放射線治療を行えば、全摘術と比べて生存率が変わらないというデータがあり、1990年代から手術件数が増加し、現在では全体の約6割が乳房温存術となっています。
もともと整容性のために乳房を温存切除するのですが、乳がんの大きさや位置によっては、かなり大きな変形を残すこともあります。

がんが大きい場合や複数ある場合、広がりがある場合は乳房切除(全摘)術を行います。通常は乳輪乳頭を含めて乳腺を全摘出し、切除後は胸のふくらみは完全になくなってしまいます。
がんが乳頭から離れている場合は乳輪乳頭を温存して中身の乳腺だけ切除する皮下乳腺全摘術という術式もあります。

このように乳腺の切除は大きく分けて2種類あり、手術ではそれに加えて腋のリンパ節もどう扱うか決めていきます。
もともと腋のリンパへの転移の可能性が少ない場合は、手術中に、腋のリンパ節群の一番近い一つのリンパ節だけを採取して、迅速病理診断します。そのリンパ節に転移がなければ腋のリンパ節廓清(周囲の脂肪とリンパ節をごっそりとってしまうこと)は省略します。これをセンチネルリンパ節生検、といって近年は普及している方法です。そのリンパ節にがんの転移が見つかった場合や、術前にリンパ節転移がわかっている場合などは腋のリンパ節廓清を行います。

②放射線治療

がん細胞を含む乳腺に放射線照射を行うことで、がん細胞の増殖を抑えたり、死滅させる治療法です。
がん細胞は正常な細胞に比べて放射線に弱く、回復にも時間がかかるため、毎日少しずつ放射線照射を行うと効率よくがん細胞を死滅させられるのです。乳房温存術の場合は、残った乳腺からの再発を防ぐためにほとんどの症例で行われます。必要によっては、乳房切除(全摘)後にも行われることもあります。また、乳がんが他の臓器に転移した場合の治療や疼痛コントロールのためにも行われることがあります。

放射線治療は正常な組織にもダメージを与え、長期に渡って組織の硬化、萎縮を引き起こします。そのため、乳房再建の際には治療の合併症を引き起こしたり、変形が残存しやすかったりします。

③薬物療法

乳がんの薬物療法は、大きく分けて化学療法ホルモン療法分子標的療法の3つがあります。薬剤投与により全身のがん細胞を標的にしています。

化学療法、いわゆる抗がん剤治療は分裂の早いがん細胞に対して細胞そのものを損傷させたり、分裂を抑えたりする作用を持つ薬です。
一方では、正常な細胞でも増殖や分裂のスポードが早いものを攻撃してしまうというデメリットもあります。そのため脱毛や吐き気などの副作用が起こることがあります。化学療法に使われる薬剤は日々研究を進んでおり、さまざまな薬がどの状態の乳がんに効果的なのか、たくさんの研究がおこなわれています。

化学療法は主に術前、術後の補助療法や、進行・再発乳がんの治療に用いられます。1クール3か月からとなっていますが、薬により間隔や回数が異なります。

ホルモン療法は、女性ホルモンによって成長し増殖するという乳がんの特性を利用しています。女性ホルモンの分泌を抑える薬剤を投与して乳がんの増殖を抑えます。
ホルモン療法では女性ホルモンが抑えられるため、更年期症状のようなホットフラッシュや手足の痛みなどの症状が出ることもあります。注射や内服で投与され、2年から5年の間続けられます。

分子標的薬は、がん細胞が持つ特別なたんぱく質を狙ってがんの増殖を抑える薬剤です。

ホルモン療法と分子標療法は、どの乳がんにも有効というわけではなく、乳がんのタイプにより、有効なものとそうでないものがあります。
事前に行った針生検や手術標本から、乳がんのタイプ判断を行って、効果があると思われる場合にのみ行われる治療です。

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乳がんはオーダーメイド治療の時代

乳がんの治療は手術、放射線治療、薬物療法だとお話しましたが、乳がん患者の全員にすべての治療を行うわけではありません。
手術はほとんどの場合に行われますが、放射線照射は温存術後が多く、全摘の場合は一部の症例にしか行われません。
薬物の場合も上で述べたように、がんのタイプによって効果が期待できる場合にしか行われないため、人によっては手術のみで治療が終了することもありますし、手術と術後のホルモン療法のみの人、術前に化学療法をやって手術を行い、その後に放射線照射、ホルモン療法と続く人もいます。その人に効果的な治療のみ、一番効果が期待できる時期に行うので同じ乳がんでも治療方法や順番は人によって全く異なるのですね。

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乳房再建の適応

乳がんの手術をした場合、切除の量に応じて変形が必ず生じます。
特に乳房切除(全摘)術の場合は乳房のふくらみがなくなってしまうので、喪失感が大きいでしょう。
また、乳房温存術でも、思っていたよりも変形が強くて気になるという人も少なくありません。そこで、乳房を再建したいという気持ちが生じるのはとても自然なことです。特に乳がんは早期では治る確率も高く、その後も日常生活は長い間続いていくからです。

乳房再建は、乳がんの治療がきちんと行われて、再発がなくコントロールできている人ならば、希望すれば誰でも受けることが可能です。
もちろん再建を希望せずにそのままの人がいてもいいですし、何年か経ってから気持ちの整理がついて乳房再建を始める人もいるでしょう。現在、全摘術後に乳房再建を行う人は全体の1割程度です。徐々に増えてきていますが、まだまだ情報がいきわたっていない現状もあります。

乳房再建は誰かが決めて「受けさせられる」治療ではなくて、自分から「望んで受ける」ものなのです。納得のいく治療を受けるためにも、自分でいろいろな方法を勉強する必要があります。

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乳房再建の時期

乳房再建には、乳がんの切除手術と同時に行う一次再建と、乳がんの手術後、間をあけて行う二次再建があります。

一次再建は乳がん手術と同時に乳房再建をスタートするため、二次再建より手術の回数が1回少なくて済みます。その分、早く再建できますし、乳房の喪失感を感じる時期も短くなります。
一方、一次再建では乳房の手術までに、乳房再建を行うことやその方法までを決めなくてはいけないので考える時間が少ないことが欠点です。まだ一次再建を行える施設が多くないことも問題となります。

二次再建は乳がんの手術後に体の状態や気持ちが落ち着いたときにいつでも再建できるので、再建よりも、まずは乳がんの治療に専念したいという人に向いています。
情報収集や内容の検討にも時間をかけられ、医師や医療機関をじっくり選べます。一次再建よりも手術回数が1回多くなり、乳房のない状態の期間が長くなることが欠点です。
乳がんの手術のあとは乳がんの放射線治療や化学療法などが落ち着いた後であれば数か月後からでも始められますし、5年、10年たっていても同じように再建できるので、気持ちや時間が一番都合のいい時に始められます。
一次再建でも二次再建でも、基本的には同じようなきれいさで乳房再建できますので、自分に合った時期に行うようにしましょう。

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乳房再建方法、3つの選択

乳房再建の具体的な方法は一般的に大きく2つに分けられます。
皮弁法インプラント法です。

皮弁法は、皮弁(体の一部分の皮膚、脂肪や筋肉のかたまりなど)を血行のある状態でほかの部位に移植する方法で、柔らかい自然な乳房の再建が期待できますが、手術がやや煩雑で入院期間が長くなる傾向があります。

インプラント法はシリコンで出来た人工乳房を挿入する方法で、皮弁法に比べて手術時間や入院期間が短くて済む利点があります。ただし人工物特有の硬さや、メンテナンスが必要なデメリットもあります。

また、近年ではこの二つの方法に加えて脂肪注入という方法が注目されてきています。自分の脂肪を吸引して胸に注入していく方法で、単独では乳房全部の再建は難しいのですが低侵襲でなだらかな乳房の再建が期待できるため、乳房再建の第3の方法として行う施設が徐々に増えてきています。

いずれの方法もそれぞれの特徴、利点と欠点があります。じっくりと学んで自分に合った方法を選んでいきましょう。詳しくは各方法の説明をお読みください。

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乳房再建方法を徹底比較!